深耕“芦柴花”医保品牌 依法打击欺诈骗保

近年来，江都医保分局砥砺深耕“芦柴花”医保服务品牌，坚决依法打击欺诈骗保，对企图骗取医保基金行为产生强有力震慑，保障医保基金运行安全。

巩固基金监管高压态势，强化震慑警示。“规定动作”不走样。在国家局统一安排下，按照省、市部署要求，常态化、针对性开展基金监管领域的专项行动，聚焦重点领域、重点药品耗材、重点行为、数据监管等进行全面监督检查，坚决依法打击欺诈骗保违法违规行为，确保医保基金安全。2019年江都医保分局成立以来，全区共处理定点医药机构1154家，其中暂停服务协议110家，解除服务协议5家；共追回医保基金及行政处罚1574万元。个人欺诈骗保案件司法移交5件，8名涉案人员入刑。“自选动作”切实际。2023年，瞄准区域内基金监管薄弱环节，开展精神病类及医养结合医疗机构专项整治行动，对各违规事项进行病案审核，通过医保大数据筛选确定违规金额，引导约束定点医药机构及其工作人员规范医疗服务行为。

凝聚医保基金监管力量，织牢监管网络。发挥系统合力。整合全局执法力量，每个股室挂钩一个镇，根据协议内容，对辖区内474家定点医药机构开展拉网式“全覆盖”检查。采取“三不一直”等方式，扎实开展定点医院飞行检查，强化医院日常巡查、药店突击检查，实现全覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、短期突破与长效机制并重。加强部门协同，构建医保、医院、公安联动监管、第三方配合联查平台，畅通投诉举报热线，聚焦重点对象、重点药品，线索共享，联查联办，坚决严肃查处、打击、曝光“欺诈骗保”行为。2023年，分局及时向公安部门提供线索，协同警方破获医保诈骗案，获中央电视台报道。该案件涉及骗取医保基金100多万元，19名涉案人员分别以诈骗罪、掩饰隐瞒犯罪所得罪，判处时间不等的有期徒刑、缓刑、拘役等。做实医药机构自查自纠。积极推进基金监管源头治理，根据医保基金负面清单明确定点医药机构自查自纠标准，以实际发生的医保结算数据为基础，要求定点医疗机构对照梳理，逐点排查，逐项整改，彻查医保基金使用各个环节的风险隐患，做到全面改、深入改、改到位。医药机构自查覆盖率达到100%。成立以来，共有20家次医疗机构自查自纠主动退回医保基金306万余元。

营造基金安全良好氛围，完善长效机制。强化政策宣传，在国家局统一安排，省、市部署下，每年扎实举行医保基金监管集中宣传月活动，积极营造全社会共同关注基金安全的良好氛围。强化数据赋能，不断完善非现场监管与现场监管相结合的基金监管总体布局。在专项整治行动中，运用大数据准确定性定量。依托全省统一的医保信息平台和我市“智慧医保”项目，通过医保数据排序，确定专项整治的重点检查对象，采取大数据分析的方式，筛选并调取医疗机构病案进行审核，结合医保报销及价费政策，对医药机构违规行为准确定性。签署信用承诺，引导我区定点医药机构医师（药师）开展诚信倡议，自觉抵制欺诈骗保行为。我区共计2942名医师、721名药师通过网络签订电子信用承诺书。构筑社会防线，充分发挥公众监督的作用，妥善用好举报奖励措施，充分调动群众参与基金监管的积极性，积极发挥舆论监督作用，着力构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，全力推动医保基金使用常态化监管。